Город	Место для ввода текста.	Россия, 198097, Санкт-Петербург, ул. Трефолева, 2БМ контакт- центр (бесплатный звонок) 8-800-333-888-7 e-mail: mail@vzljot.ru Документация и программное обеспечение размещены на сайте www.vzljot.ru
Плательщик	Место для ввода текста.
ИНН / КПП	Место для ввода текста.
Получатель	Место для ввода текста.
Почтовый адрес	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
телефон, факс	Место для ввода текста.
Доставка	самовывоз	☐	Ж/Д	☐	АВИА	☐
Перевозчик	Место для ввода текста.
Пункт назначения	Место для ввода текста.
Предполагаемая дата оплаты	Место для ввода даты.

Заявка №	Место для ввода текста.	Дата готовности	Место для ввода даты.
от	Место для ввода даты.

ИНН конечного заказчика \ наименование конечного заказчика	Место для ввода текста.
Номер опросного листа	Место для ввода текста.
Позиция прибора	Место для ввода текста.

Расходомер-счетчик электромагнитный ВЗЛЕТ ТЭР исполнения ОС, ОФ (общепромышленные) степень защиты IP67

Количество комплектов однотипных приборов	Место для ввода текста.	шт.

исполнение	_________	-	1_	-	21	-	3_	-	41	-	5_	-	6_	-	7_	-	8_	-	И_
диапазон температуры, °С	Место для ввода текста.	материал трубопровода	Место для ввода текста.

Измеряемая среда	Место для ввода текста.

Модель расходомера:

ОС-010	«сэндвич», DN 10	☐	ОФ-100	фланцевый, DN 100	☐
ОС-015	«сэндвич», DN 15	☐	ОФ-125	фланцевый, DN 125	☐
ОФ-015	фланцевый, DN 15	☐	ОФ-150	фланцевый, DN 150	☐
ОФ-020	фланцевый, DN 20	☐	ОФ-200	фланцевый, DN 200	☐
ОФ-025	фланцевый, DN 25	☐	ОФ-250	фланцевый, DN 250	☐
ОФ-032	фланцевый, DN 32	☐	ОФ-300	фланцевый, DN 300	☐
ОФ-040	фланцевый, DN 40	☐	ОФ-350	фланцевый, DN 350	☐
ОФ-050	фланцевый, DN 50	☐	ОФ-400	фланцевый, DN 400	☐
ОФ-065	фланцевый, DN 65	☐	ОФ-450	фланцевый, DN 450	☐
ОФ-080	фланцевый, DN 80	☐	ОФ-500	фланцевый, DN 500	☐

Исполнение расходомера:

Давление	-11	2,5 МПа	☐	Направление потока/ погрешность	DN10-DN500	-72	реверсивное/0,35%	☐
-12	4.0 МПа2	☐	-73	однонаправленное /0,5%	☐
Стандарт фланцев	-21	ГОСТ 33259, нержав.сталь1	Х	-74	реверсивное/0,5%	☐
Защитные кольца из нержавеющей стали	-31	Стандартные	☐	-75	однонаправленное /1%	☐
-32	Отбойные	☐	-76	реверсивное/1%	☐
Материал электродов	-41	нержавеющая сталь	Х	DN10-DN3006	-77	однонаправленное /0,2%	☐
Поворот индикатора:3	-51	без поворота	☐	-78	реверсивное/0,2%	☐
-52	на 900 по часовой стрелке	☐	Интерфейс	-81	стандартная. комплектация.4	☐
Поворот электронного блока:3	-61	без поворота	☐	-82	станд. + RS 485 PROFIBUS	☐
-62	на 900 по часовой стрелке	☐	-83	станд. + ETHERNET	☐
-63	на 1800 по часовой стрелке	☐	-84	станд. + HART	☐
-64	на 2700 по часовой стрелке	☐	Имитационная поверка	DN10-DN300	-И1	нет имитационной поверки	☐
Направление потока/ погрешность	DN10-DN500	-71	однонаправленное /0,35%	☐	DN10-DN500	-И2	есть имитационная поверка	☐

1 – для расходомеров DN 150 и выше - фланцы из стали Ст 20;
2 – давление 4 МПа только для расходомеров от DN10 до DN150;
3 – поворот индикатора и электронного блока – только для интегрального исполнения.
4 – стандартный набор интерфейсов: токовый и дискретные выходы, RS485 MODBUS, вход управления;
5 – кабель связи измерителя с вычислителем только для раздельного исполнения;
6 – погрешность 0,2% только для расходомеров интегрального исполнения DN10 – DN-300.

Исполнение расходомера: интегральное	☐	раздельное	☐
Защитное покрытие Halar для агрессивной внешней среды:	☐

длина кабеля питания 2х1,5 мм2 (до 150м), м	Место для ввода текста.	длина кабеля связи для токового, дискретных выходов, м	Место для ввода текста.
длина кабеля питания 2х2,5 мм2 (до 250м), м	Место для ввода текста.	кабель связи измерителя с вычислителем, длина 10м5	☐

теплоизоляционный чехол для БЭ: с обогревающим кабелем шт.	Место для ввода текста.
без обогревающего кабеля шт.	Место для ввода текста.

Источник питания ИВП 30.24 (220/=24)	☐

Место для ввода текста.

Ключ для монтажа/демонтажа крышки электронного блока, шт.

Присоединительная арматура:	углеродистая сталь, с консервацией	☐	крепеж из Ст20	☐
нержавеющая сталь	☐	крепеж из нержавеющей стали	☐

DN трубопровода	комплект №1 (фланцы, габаритный имитатор, крепеж, прокладки)	комплект №2 (комплект №1 + прямолинейные участки, конфузоры)	комплект №3 (комплект №1 без имитатора)
Место для ввода текста.	☐	☐	☐

Примечания:

Место для ввода текста.
Лицо заполнившее карту	Место для ввода текста.
(ФИО, должность)	(подпись)

Тел.	Место для ввода текста.	e-mail:	Место для ввода текста.